刘征医生的科普号

这几年因膀胱癌做手术的患者朋友们应该从医生那听到卡介苗这个药物了：对于还没有侵犯到膀胱肌层的患者需要膀胱灌注药物，卡介苗是最好的一种药物。在同济医院我们已经给超过400位适合的患者给予了卡介苗治疗了，我们深刻体会到，大家需要对这个药有基本的了解，才能配合医生战胜疾病。 药是好药，但是如果大家不了解卡介苗的特性，用起来反而会吃亏。 首先，什么是卡介苗？说起来大家可能会吓一跳，卡介苗就是一种活的结核细菌！对，就是那种叫痨病的结核，林黛玉﹑茜茜公主得的那个病。不过，名字差不多，这两细菌本身就差别大了。按医学分类，引起人结核病的是2类微生物，是致病的细菌，而卡介苗是4类微生物，就是普通土壤里存在的细菌，是良好的疫苗。说到疫苗，大家可能不知道，卡介苗作为疫苗已经用在人身上快100年了，大家小时候胳膊上都接种过卡介苗，那是预防得致病结合菌的，而我们今天说的治疗膀胱癌的卡介苗，是可以预防膀胱肿瘤复发和转移的。 讲讲治疗用卡介苗的历史吧。1907年法国巴斯特研究所的两位科学家卡尔梅和介林开始把牛型结合杆菌在特制的培养基上培养，每三周一次传代，他们发现每传代几次，这种细菌的致病力就下降一个档次，传到第60代时，本来能让牛致病的细菌连豚鼠﹑猴子都不能致病了，但对兔子还有致病力；继续传代花了13年传代231次，终于得到该菌株对动物都不能致病，又能使动物对结核杆菌产生免疫力。终于世界上有了这个培养出来的特殊菌株，人们用它接种预防结核，让结核病发病率明显降低，为了纪念卡尔梅和介林这两位科学家，把这个菌株命名为卡介苗！ 再说下，我们用在预防膀胱肿瘤的卡介苗和预防结核的卡介苗有什么区别。在使用卡介苗预防结核病的过程中，人们发现有些人得了肿瘤会消失，但是这个现象不是普遍现象，科学家们很感兴趣怎么用卡介苗治疗肿瘤，开始了很多用卡介苗治疗肿瘤的实验，但是只有在1976年加拿大的科学家莫纳雷斯通过反复试验，发现把卡介苗灌注到膀胱里，能预防膀胱癌的复发。最开始使用普通的卡介苗，发现副作用特别大，只有把卡介苗再改造，才终于得到能灌注到膀胱里预防肿瘤又能让患者耐受的治疗用卡介苗菌株。 那么卡介苗怎么治疗膀胱癌呢？卡介苗灌到膀胱后，这种细菌会粘附到膀胱尿路内皮细胞表面，可以BCG对膀胱癌的治疗作用是通过直接杀伤肿瘤细胞，更重要的是或诱导体内非特异性免疫反应，引起TTH1细胞介导的免疫应答，从而间接发挥抗肿瘤作用。这是什么意思呢，就是卡介苗可以吸引全身专门杀肿瘤的T细胞往膀胱里聚集，所以，膀胱里其他地方的肿瘤种子都有希望杀死，所以效果比化疗药物好，化疗药物只能凭灌注那短短时间里杀最表面那一层肿瘤细胞。 了解了卡介苗的来龙去脉后，就能理解我们提倡的卡介苗灌注的注意事项了。卡介苗灌注注意事项1.卡介苗是活细菌，虽然是4类微生物，但是如果膀胱里伤口没长好，还是BCG可能出现系统吸收；所以推荐TURBT膀胱局部手术后等待2-4周，膀胱再上皮化后长好后再给药，最好第4周时灌。2.建议尿道感染或留置创伤性导尿管的患者，延迟1-2周给药3.灌注前尽量减少饮水，排尽膀胱内尿液以减少对药物的稀释，也能让患者能耐受。等第一次排尿，把大部分药物排出后，再多喝水冲刷膀胱。4.灌注后患者不必额外翻身或变换体位，因为（膀胱有弹性，可以调节大小。）5.鼓励患者保留卡介苗BCG 2小时再排空6.BCG灌注后让患者躺几分钟，接下来2小时允许正常走动。 卡介苗BCG禁用于以下情况：(1)膀胱手术后2周内；(2)肉眼血尿患者；(3)有症状的泌尿系感染；(4)活动性结核患者。另外，正在服用免疫抑制剂或免疫功能低下的患者也应慎用卡介苗BCG。但是如果是没有症状，就是尿常规有白细胞，是可以灌卡介苗的，往往还可以改善尿常规结果。 BCG卡介苗灌注有哪些不良反应？BCG卡介苗膀胱灌注的主要不良反应为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，发生率可以到一半的患者约为30%～50%，也可能出现全身系统性反应如高热(体温>39°C)、乏力等少见但是很少，发生率约为10%～20%十分之一，其他不良反应如结核性败血症、前列腺炎、附睾炎和肝炎等罕见。 我们会给出方案预防及治疗BCG卡介苗灌注副作用1.膀胱刺激症状（排尿困难、尿频和尿急）和低烧最常见，多喝点水，大多48小时内自愈。2.出现中-重度膀胱刺激症状，可服用解痉药治疗急性发作，并指示随后BCG给药前也服用解痉药缓解症状。3.卡介苗BCG最严重的副作用是药物无意中被吸收入血，可导致长期发热、BCG败血症，甚至有罕见的死亡病例报告。有肉眼血尿的患者应推迟BCG卡介苗给药；有结核病史患者常规进行尿试纸检测微观血尿尿常规检查（但不是禁忌症）4.泌尿道感染时不能使用BCG，因为尿路上皮渗透性更强，表面血管更易出血。54.所有患者如果总是在灌注后出现比较重的副作用，这类病人可以在BCG灌注后6小时后服用1剂一次喹诺酮类抗生素，可以增加患者舒适度，降低BCG卡介苗治疗后退出的可能性。 希望大家能对卡介苗有初步了解，增加信心，能更好的耐受灌注，获得最好的疗效。

既往晚期膀胱癌的患者，这些患者不能手术，除了传统化疗，没有什么好办法。化疗一般只会持续3到5个月，如果失效了怎么？从2016年开始，有了新的药物，叫ICI类药物，即免疫检查点抑制剂，代表药物就是帕博丽珠单抗。这种药物是作用身体里能识别肿瘤细胞的T细胞，这些T细胞如果被一种叫PD-1的蛋白捆住了，就不能认识肿瘤细胞了，这类药物就是打来被捆住的T细胞的锁，这样T细胞就恢复活力，可以识别肿瘤细胞从而引导肿瘤杀伤免疫细胞。这种治疗方法很符合中医恢复本身免疫力的想法，目前，我们用于膀胱癌的治疗，获得很好的效果。这类药物目前用的最多的是PD-1/PD-L1拮抗剂，在部分患者中效果卓群。PD-1/PD-L1免疫治疗是应用针对程序性细胞死亡-1（PD-1）蛋白或其配体（PD-L1）的抗体，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，利用人体自身的免疫系统抵御癌症，使癌细胞死亡，改善患者总生存期。免疫疗法相较于传统疗法有效率高、治愈率高、并发症少，显示出优越性。 接受免疫治疗的患者通常可以很大程度地维持生活质量并极大地缓解病情甚至达到治愈的程度。接受免疫治疗的患者需要先进行基因检测，及免疫组化评估PD-1和PD-L1的表达情况。多篇文献中研究表明，通过PD-1抑制剂相对于常规疗法的有效率达到了30%，有望成为膀胱癌未来的首选一线治疗方案。 目前美国FDA已经批准免疫药物包括PD-L1抑制剂：Atezolizumab（阿特珠单抗）；Durvalumab；Avelumab。PD-1抑制剂：Pembrolizumab（派姆单抗）；Nivolumab（纳武单抗）。目前国内批准了替雷丽珠单抗用于膀胱癌的治疗，主要用于接受以铂类为基础的联合化疗治疗中或治疗后12个月内出现进展的局部进展期或转移性尿路上皮癌患者。我们最近两年对这类病人使用替雷丽珠单抗治疗，有病人出现肿瘤彻底消失的情况（文献报告是10%的比例），有很多病人肿瘤得到控制。总之，免疫治疗给晚期膀胱癌病人带来希望！

接到明天早上临时医院会诊任务，门诊请余淦教授代诊。请老病友见谅。

因为大家都知道的原因，今天，明天，后天的门诊，无法达到，抱歉停诊。

早上突发小区本单元被封，无法出门，有六位患者已挂光谷门诊号，实在抱歉，我以请同事余淦教授在门诊救急。万分抱歉。

各位病友好。目前，预期十天内，入院政策，必须开电子入院证才行，需要满足很多条件，非封控小区，非中高危城市，非黄马红码。没有办法，大家理解。需要入院的，两个途径，一是门诊开入院证，现在进门诊很多限制，要求必须预约。二，可以网上开电子入院证再排队。这个方便点，可以在同济云医找我开，需要以下资料。最后格式特殊时期，先保证医院还能开始运作，这样才有开的希望，请大家理解。

目前医院逐步恢复中，近期第一个门诊为周日下午。需要预约挂号。

各位病友好。目前因为疫情防控变化，我院准备恢复正常医疗，但是目前还是试行期。我这两天回医院打探如下：一，必须预约挂号。不能加号和现场挂号。没办法。二，必须门诊挂号后开入院证才行。三，先得入住缓冲病房（一个病区，每个病房只收一位病友）三天再转到普通病人，才能做手术。其他门诊检查如膀胱镜还不让开。请各位病人配合和谅解。争取这个过渡期早点过关，能早日恢复正常流程。给大家带来不便，请原谅。